Tandartsenpraktijken Boúúaert

­

SNURK EN APNEU BEHANDELING MET EEN MONDAPPARAAT.

1. Inleiding.

In deze rubriek belichten we zowel snurken als apneu. We bespreken ze samen omdat beide fenomenen
voor een groot deel dezelfde behandeling hebben, ondanks de grote verschillen die er toch wel zijn.

Beiden zijn een uiting van een vermindering van airflow in de bovenste luchtwegen tijdens de slaap.

Men noemt ze daarom slaapgebonden ademhalingsstoornissen. Wanneer er enkel een geluidsensatie optreedt
spreken we van snurken. Is er een sterke daling van de luchttoevoer (= hypopneu ) 

of helemaal een ademstop dan spreken we van apneu.

Wanneer een patiënt véél hypopneus en of apneus doet spreken we van OSA (Obstructief Slaap Apneu).

Wanneer OSA gepaard gaat met andere symptomen of ziektebeelden spreken we van OSAS (syndroom).

Snurken is vooral een sociaal probleem waarvan patiënt zelf geen last ondervindt in tegenstelling tot de
partner.

OSA is primair een medisch probleem (met sociale implicaties), waarvan de patiënt wél zelf de nadelige gevolgen ondervindt.

­

Snurken is het geluid dat ontstaat als er tijdens het inademen bij obstructie trillingen optreden in de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen.

Enkele definities van snurken
– sociaal storend snurken: wanneer het zó storend wordt dat de partner apart slaapt
– benigne of goedaardig snurken: wanneer het geluid acceptabel is
– habitueel snurken: wanneer dit zich minstens 5 nachten per week voordoet
– snurken zonder meer: wanneer er zich geen apneus of hypopneus voordoen.

Geluidsterkte van snurken: normaal snurken is 30-40 dB, 50db wordt storend,  Bij 60 dB wordt samen slapen problematisch.

­

3. Hypopneu, Apneu en OSA(S).

­

Men spreekt dus van OSA wanneer er tijdens de slaap regelmatig apneus of hypopneus optreden.
Dit kan overdag leiden tot ernstige vormen van slaperigheid.

Hypopneu is een verminderde luchtdoorgang. Het is meer dan 50% vermindering van de luchtstroom naar de longen gedurende minstens 10 s. Dit heeft zijn weerslag op het zuurstofgehalte in het bloed,  m.a.w. de O₂ saturatie daalt.

Een apneu is een volledige onderbreking van de ademhaling gedurende minsten 10 s., en gepaard gaande met een daling van de

O₂ satauratie in het bloed van minstens 4% én/of een ontwaakreactie (arousal).

Om de ernst van OSA(S) te bepalen heeft men de AHI (Apneu – hypopneu index) ingevoerd. Dit geeft aan hoeveel apneus en hypopneus

iemand doet per uur slaap.

– een AHI < 5/u dan is sprake van alleen snurken, geen OSAS
– een AHI 5-15/u, samen met klachten dan spreekt men van licht OSAS
– een AHI 15-30/u matig OSAS
– een AHI > 30/u ernstig OSAS

De AHI is niet de enige index, doch de meest gebruikte. Volledigheids halve geven wij U de in de literatuur gebruikte indexen:

• Apneu-index (AI),
• Hypopneu-index (HI),
• Desaturatie-index (DI)
• en de Respiratory Disturbance-index (RDI).

Het is niet voldoende dat men alleen ademstilstanden heeft om OSAS te definiëren:

Definitie van OSAS volgens de American Academy of Sleep Medicine Task Force (1999).  Meer dan 5 obstructieve ademhalingsepisodes

(apneu of hypopneu per uur slaap) AHI > 5/u. en overmatige slaperigheid overdag die niet kan verklaard worden door andere factoren
of twee of meer van volgende symptomen:

• Naar adem happen tijdens slaap,
• Frequent ontwaken,
• Niet verkwikkende slaap,
• Vermoeidheid overdag,
• Concentratieproblemen.

Volledigheidshalve moeten we er nog bij vermelden dat er drie soorten apneus zijn:

• Obstructieve apneu: waarbij door verslapping van de spieren, de zachte weefsels van het verhemelte, de huig en
  de tong naar achter vallen en zo de bovenste luchtweg in meer of mindere mate blokkeren (fig 2.). De borstkas
  blijft de ademhalingsbewegingen maken tot de ademhaling opnieuw normaal wordt.
• Centrale apneu: vanuit de hersenen komen geen prikkels meer om te ademen er zijn ook geen ademhalingsbewe-
  gingen meer in de borstkas. Komt zelden voor en is meestal een gevolg van hersenbeschadiging.
• Gemengde apneu: begint met een centrale en eindigt met een obstructieve.
  

­

4.  Bij wie en hoe vaak komt snurken voor?

Bij jonge kinderen komt snurken minder voor maar het neemt toe met de leeftijd.  Op 25-jarige leeftijd snurkt 14%
en dit percentage neemt toe tot 46% boven de 50 jaar. Met het toenemen van de jaren verhoogt de overgang van
snurken naar OSAS.

­

5. Bij wie en hoe vaak komt OSAS voor ?

Op middelbare leeftijd heeft 2% van de vrouwen en 4% van de mannen OSAS.  U kan zelf de berekening maken
hoeveel dit is voor ons land. Volgens sommige auteurs is dit slechts een milde schatting, er zouden er veel meer zijn,
vooral door het toenemen van overgewicht bij de bevolking.

Snurken en OSAS komt ook voor bij kinderen. Naar schatting 3 tot 12% snurkt, en 0.7% tot 1.3% heeft OSAS,
zonder verschil in geslacht. Snurken en OSAS komt het meest voor bij kinderen tussen 2 en 8 jaar, de periode waarin
we een vergroting van de neus – en keelamandelen vaststelt.  Dit geeft meteen aan wat de voorkeursbehandeling zal zijn.

De symptomen bij kinderen zijn luid snurken, onrustig slapen, abnormale slaaphouding, bedplassen en overmatige
slaperigheid overdag met concentratievermindering. De rol van snurken en OSAS bij kinderen wordt steeds duidelijker bij school- en gedragsproblemen. 

Voor kinderen zijn de normen van de diverse indexen anders dan bij volwassenen.
Nog een belangrijke bemerking: recent onderzoek toonde aan dat ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) bij
kinderen zijn oorzaak kan vinden in OSAS en dat verwijderen van de keelamandelen een gunstig effect kan hebben.

­

6. De invloed van snurken en OSAS op onze slaap.

We moeten hier duidelijk een onderscheid maken tussen snurken én OSAS.
Snurken alleen heeft vooral invloed op de slaap van de partner met alle gevolgen van dien.

De patiënt zelf ondervindt meestal geen problemen.

Bij OSAS ligt dat anders. Wanneer de OSAS patiënt dreigt in een diepe slaap te raken ontspannen de spieren waardoor de tong en

het zachte weefsel in de keel naar achteren valt, en de ademhaling stokt door de belemmering van de bovenste luchtweg.  

Na enige seconden volgt een wekreactie. Deze cyclus herhaalt zich vele malen tijdens de volledige slaap.

De patiënt is zich meestal niet bewust van deze wekreacties en dommelt verder; doch zijn diepe slaap wordt hierdoor
wel ernstig verstoord, wat zich overdag kan vertalen in overdreven slaperigheid (fig 3.).

Regelmatig ’s nachts naar het toilet moeten (nycturie/polyurie) is een ernstige indicatie dat iemand niet in een diepe slaap
komt, anders zouden deze vitale processen zijn stilgelegd. Andere symptomen zijn: nachtzweten, enuresis nocturna  (bedplassen),

hoofdpijn ’s morgens, misselijkheid ’s morgens, enkeloedeem, concentratiestoornissen, gastro-oesophagele reflux.

fig 3.  overdreven  slaperigheid kan nare gevolgen hebben.                   

­

7. Wat zijn de gevolgen van slaapdeprivatie (slaapgebrek ? )

Bijna alle essentiële systemen in ons lichaam worden ontregeld. Zowel de hormonale balans, de immunologische afweer,
het maag-darmstelsel, de bloeddrukregulatie als de urine productie raakt in de war.   

Mensen met een slaaptekort zijn niet alleen snel slaperig overdag, ze raken makkelijker geïrriteerd, leiden aan concentratie verlies, desoriëntatiegevoel en verminderde intellectuele activiteit.

En dát werkt in op omgeving, werk en gezin. Het gaat hem dus niet alleen om de kwantiteit maar om de kwaliteit van de slaap.

­

8. OSAS en zuurstofgebrek en comorbiditeit

Elke ademstilstand zorgt niet alleen voor een verstoord slaappatroon maar ook een daling van het zuurstofgehalte in het
bloed. Deze  zuurstof tekorten (desaturaties) zorgen samen met het slaap tekort voor een omvangrijke comorbiditeit: of
ziekten die samenhangen met OSAS.  Er is ontegesprekelijk een verband tussen:

• OSAS en depressiviteit
• Snurken, Osas en overgewicht, obesitas en diabetes
• OSAS en hart- en vaatziekten
• OSAS en karakterverandering: prikkelbaarheid
• OSAS en seksualiteit: verminderde libido en potentie

­

9. Behandeling

Beschikbare behandelingen voor de verschillende indicatiegebieden

* EADSM European Academy of Dental Sleep Medicine – Europese vereniging van tandartsen gespecialiseerd in de dentale behandeling van Slaap problemen.

­

Wat kunnen wij u als behandeling aanbieden ?

HET MANDIBULAIR REPOSITIE APPARAAT of MRA, MAD, snurkbeugel.

Het MRA is een mondapparaat , individueel op maat vervaardigd, die de onderkaak tijdens het slapen naar voor houdt waardoor
de keelholte open blijft.  Hierdoor nemen het snurken en/of apneus af. Deze apparaten (boven + onderdeel) hebben stelschroeven
die kunnen ingesteld of versteld worden zodat de gepaste positie kan vastgelegd worden (fig 4.)

fig 4 Somnodent van Somnomed.

Op de markt zijn zo’n 80 tal verschillende ontwerpen van apparaten: “boil and bite” toestanden en
“Custom made” apparaten. Wij prefereren de behandeling met het custom made Somnodent Flex apparaat.
Het wordt heel goed verdragen door onze patiënten.

­

10. Verloop van de behandeling met MRA

a. Omdat er een tussenkomst voorzien is voor het apparaat moeten er twee voorwaarden voldaan worden.
Eerst en vooral moet elke patiënt een slaaponderzoek ondergaan in een erkend centrum. Als dat slaap-
onderzoek een AHI vaststelt van > dan 5 dan komt de patiënt in aanmerking voor tussenkomst door
zijn ziekenfonds.

b. In een volgende zittijd worden een aantal Rx-opnames genomen. De eerste is een OPG, dit is een
algemeen beeld van alle aanwezige tanden – deze opname dient om na te gaan of alle tanden wel voldoende
gezond en sterk zijn om het MRA te kunnen dragen. De tweede opname is een dubbele laterale schedelröntgenfoto;

hiermee simuleren we al min of meer de voorwaartse positie van de onderkaak en evalueren we het effect ervan op

de bovenste luchtweg.

c.  Optioneel kunnen we aan de hand van een simulatiebeet het effect van het MRA nabootsen tijdens een kortstondige sedatie.

Dit moet uiteindelijk de geschiktheid op de behandeling met een MRA bevestigen, indien de patiënt niet geschikt mocht zijn voor MRA behandeling wordt hij doorverwezen voor een ander behandelingsmogelijkheid.

d.  Als de patiënt geschikt wordt bevonden, wordt in deze zittijd overgegaan tot de afdrukname voor het vervaardigen van het MRA. Ook wordt in deze zittijd de meest geschikte positie van de onderkaak geregistreert met de George Gauge.

e. Na een viertal weken wordt het apparaat bij de patiënt geplaatst.

11. Antisnurkbeugel als behandeling van snurken en apneu.

a. Niet voor iedereen ?

De eerste vereiste is dat er voldoende eigen tanden aanwezig zijn in boven- en onderkaak, men neemt aan,

gemiddeld 5 in bovenkaak én 5 in onderkaak eventueel aangevuld met een partiële prothese.

Naast gezond en gave of verzorgde tanden moet ook het steunweefsel waarin de tanden zitten gezond
zijn (paradontium).  Patiënten met een volledig kunstgebit zijn niet a prior ongeschikt voor het dragen van een MRA:

extra verankeringen, zoals implantaten moeten hier hulp bieden.

Weet dat ongeveer 1/3 van de patiënten, die baat zouden hebben bij het dragen van een MRA ongeschikt zijn omwille

van ongunstige gebits- en/of kaaktoestand. Gelukkig is er een kentering in de mondgezondheid.

Naast een gezonde gebits- en kaaktoestand is ook vereist dat de patiënt voldoende de mond kan openen
(> 25mm) en de onderkaak minstens 5 mm naar voor kan schuiven (protruderen).

Het apparaat geneest U niet echt, het omzeilt het probleem van een nauwe keel en/of slappe weefsels in
mond en keel waardoor snurken en obstructies ontstaan.  U moet dus het apparaat Uw leven lang elke
nacht blijven dragen!

!Een MRA behandeling is doeltreffend bij patiënten met onacceptabel snurken en licht tot matig OSAS!

b.  Bijzonderheden

Ondertussen zijn er wereldwijd zo’n 90 tal verschillende snurkapparaten geregistreerd, waakzaamheid is dus geboden.

Laat U door deskundigen adviseren, wij zijn als specialisten niet voor niks geaccrediteerd door het EADSM !

De antisnurkbeugel heeft vele synoniemen: intraorale prothese, oral appliance, oral device, monobloc of

MAD (mandibular advancement device).

De meest gebruikte apparaten bestaan uit twee delen al of niet verbonden met een stelschroef. In tegenstelling tot de verkrijgbare boil and bite apparaten – die met heet water op maat gebracht worden en totaal GEEN effect hebben, worden onze apparaten individueel per patiënt vervaardigd (Custom made) en zijn wereldwijd door tientallen studies erkend als het meest efficiënt.c/ Werkzaamheid.

Het effect van het MRA is toe te schrijven aan:
– een verbreding van de bovenste luchtweg (BLW) tijdens de slaap;
– grotere spierspanning in BLW tijdens de slaap; en stabilisatie van de onderkaak en het tongbeen, hierdoor wordt het dichtklappen

   van de BLW door de tong verhinderd; door het naar voor brengen van de onderkaak.  

   Het naar voor brengen (titreren) is individueel verschillend en de meest gunstige therapeutische afstand wordt bij iedere patiënt

   afzonderlijk bepaald en vastgelegd.

fig 7. schematische voorstelling van de werking van het MRA

c. Bijwerkingen

KORTE TERMIJN EFFECTEN:

– droge mond 

- Overdreven speekselvloed

- Gevoelige gebitselementen

- Stijve kauwspieren/pezen

- Pijn aan de kaakgewrichten

- schade aan gebitselementen, restauraties

LANGE TERMIJN EFFECTEN:

– afname over-en voorbeet 

- posterieure openbeet

- relatieve mesio-occlusie

- toename voorwaartse beweeglijkheid van de onderkaak

- Paradontale problemen

- schade aan gebitselementen, restauraties

Bronnen: – Leerboek Slaap & Slaapstoornissen. J. Verbraecken – B. Buyse – H. Hamburger – V. van Kasteel – R. van Steenwijk (red.). Acco Leuven / Den Haag 2013
                 – Leven met Snurken en Apneu. N. de Vries, P-H van Mechelen.  Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2011.

TANDARTSENPRAKIJKEN

Boúúaert