Warning: Declaration of HeadwayTraditionalFonts::query_fonts() should be compatible with HeadwayWebFontProvider::query_fonts($sortby) in /customers/6/4/1/tandartsenpraktijkenbouuaert.be/httpd.www/wp-content/themes/headway/library/fonts/traditional-fonts.php on line 0 Warning: Declaration of HeadwayNavigationBlockOptions::modify_arguments($args) should be compatible with HeadwayVisualEditorPanelAPI::modify_arguments($args = false) in /customers/6/4/1/tandartsenpraktijkenbouuaert.be/httpd.www/wp-content/themes/headway/library/blocks/navigation/navigation.php on line 0 Warning: Declaration of HeadwayContentBlockOptions::modify_arguments($args) should be compatible with HeadwayVisualEditorPanelAPI::modify_arguments($args = false) in /customers/6/4/1/tandartsenpraktijkenbouuaert.be/httpd.www/wp-content/themes/headway/library/blocks/content/content.php on line 0 Warning: Declaration of HeadwayWidgetAreaBlockOptions::modify_arguments($args) should be compatible with HeadwayVisualEditorPanelAPI::modify_arguments($args = false) in /customers/6/4/1/tandartsenpraktijkenbouuaert.be/httpd.www/wp-content/themes/headway/library/blocks/widget-area/widget-area.php on line 0 Warning: Declaration of HeadwaySlideDeckBlockOptions::modify_arguments() should be compatible with HeadwayVisualEditorPanelAPI::modify_arguments($args = false) in /customers/6/4/1/tandartsenpraktijkenbouuaert.be/httpd.www/wp-content/themes/headway/library/blocks/slidedeck/slidedeck.php on line 0 Warning: Declaration of SliderPlusBlockOptions::modify_arguments($args) should be compatible with HeadwayVisualEditorPanelAPI::modify_arguments($args = false) in /customers/6/4/1/tandartsenpraktijkenbouuaert.be/httpd.www/wp-content/plugins/headway-sliderplus/block-options.php on line 0 Snurken en Apneu | Tandartsenpraktijken Boúúaert

Snurken en Apneu

SNURK EN APNEU BEHANDELING MET EEN MONDAPPARAAT.

1/ Inleiding.
In deze rubriek belichten we zowel snurken als apneu. We bespreken ze samen omdat beide fenomenen
voor een groot deel dezelfde behandeling hebben, ondanks de grote verschillen die er toch wel zijn.
Beiden zijn een uiting van een vermindering van airflow in de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. Men-
noemt ze daarom slaapgebonden ademhalingsstoornissen. Wanneer er enkel een geluidsensatie optreedt
spreken we van snurken. Is er een sterke daling van de luchttoevoer (= hypopneu ) of helemaal een adem-
stop dan spreken we van apneu.
Wanneer een patiënt véél hypopneus en of apneus doet spreken we van OSA (Obstructief Slaap Apneu).
Wanneer OSA gepaard gaat met andere symptomen of ziektebeelden spreken we van OSAS (syndroom).
Snurken is vooral een sociaal probleem waarvan patiënt zelf geen last ondervindt in tegenstelling tot de
partner. OSA is primair een medisch probleem (met sociale implicaties), waarvan de patiënt wél zelf de
nadelige gevolgen ondervindt.

images1                        
fig 1.  sociaal storend effect van snurken                                              fig 2. ademhalingsobstructie

2/ Wat is Snurken?
Snurken is het geluid dat ontstaat als er tijdens het inademen bij obstructie trillingen optreden in de slijm-
vliezen van de bovenste luchtwegen.
Enkele definities van snurken
sociaal storend snurken: wanneer het zó storend wordt dat de partner apart slaapt
benigne of goedaardig snurken: wanneer het geluid acceptabel is
– habitueel snurken: wanneer dit zich minstens 5 nachten per week voordoet
snurken zonder meer: wanneer er zich geen apneus of hypopneus voordoen.
Geluidsterkte van snurken: normaal snurken is 30-40 dB, 50db wordt storend,
bij 60 dB wordt samen slapen problematisch.
3/ Hypopneu, Apneu en OSA(S).
Men spreekt dus van OSA wanneer er tijdens de slaap regelmatig apneus of hypopneus optreden.
Dit kan overdag leiden tot ernstige vormen van slaperigheid.
Hypopneu is een verminderde luchtdoorgang. Het is meer dan 50% vermindering van de luchtstroom
naar de longen gedurende minstens 10 s.  Dit heeft zijn weerslag op het zuurstofgehalte in het bloed,
m.a.w. de O2 saturatie daalt.
Een apneu is een volledige onderbreking van de ademhaling gedurende minsten 10 s., en gepaard gaan-
de met een daling van de  O2 satauratie in het bloed van minstens 4% én/of een ontwaakreactie (arousal).
Om de ernst van OSA(S) te bepalen heeft men de AHI (Apneu – hypopneu index) ingevoerd. Dit geeft
aan hoeveel apneus en hypopneus iemand doet per uur slaap.
– een AHI < 5/u dan is sprake van alleen snurken, geen OSAS
– een AHI 5-15/u, samen met klachten dan spreekt men van licht OSAS
– 
een AHI 15-30/u matig OSAS
– 
een AHI > 30/u ernstig OSAS
De AHI is niet de enige index, doch de meest gebruikte. Volledigheids halve geven wij U de in de litera-
tuur gebruikte indexen: Apneu-index (AI), Hypopneu-index (HI), Desaturatie-index (DI) en de Respiratory
Disturbance-index (RDI).
Het is niet voldoende dat men alleen ademstilstanden heeft om OSAS te definiëren: definitie van OSAS volgens
de American Academy of Sleep Medicine Task Force (1999).
meer dan 5 obstructieve ademhalingsepisodes (apneu of hypopneu per uur slaap) AHI > 5/u.
en
overmatige slaperigheid overdag die niet kan verklaard worden door andere factoren
of
twee of meer van volgende symptomen: naar adem happen tijdens slaap, frequent ontwaken, niet verkwikkende
slaap, vermoeidheid overdag, concentratieproblemen.

Volledigheidshalve moeten we er nog bij vermelden dat er drie soorten apneus zijn:
obstructieve apneu: waarbij door verslapping van de spieren, de zachte weefsels van het verhemelte, de huig en
de tong naar achter vallen en zo de bovenste luchtweg in meer of mindere mate blokkeren (fig 2.). De borstkas
blijft de ademhalingsbewegingen maken tot de ademhaling opnieuw normaal wordt.
centrale apneu: vanuit de hersenen komen geen prikkels meer om te ademen er zijn ook geen ademhalingsbewe-
gingen meer in de borstkas. Komt zelden voor en is meestal een gevolg van hersenbeschadiging.
gemengde apneu: begint met een centrale en eindigt met een obstructieve.
4/ Bij wie en hoe vaak komt snurken voor?
Bij jonge kinderen komt snurken minder voor maar het neemt toe met de leeftijd.  Op 25-jarige leeftijd snurkt 14%
en dit percentage neemt toe tot 46% boven de 50 jaar. Met het toenemen van de jaren verhoogt de overgang van
snurken naar OSAS.
5/ Bij wie en hoe vaak komt OSAS voor?
Op middelbare leeftijd heeft 2% van de vrouwen en 4% van de mannen OSAS.  U kan zelf de berekening maken
hoeveel dit is voor ons land. Volgens sommige auteurs is dit slechts een milde schatting, er zouden er veel meer zijn,
vooral door het toenemen van overgewicht bij de bevolking.
Snurken en OSAS komt ook voor bij kinderen. Naar schatting 3 tot 12% snurkt, en 0.7% tot 1.3% heeft OSAS,
zonder verschil in geslacht. Snurken en OSAS komt het meest voor bij kinderen tussen 2 en 8 jaar, de periode waarin
we een vergroting van de neus – en keelamandelen vaststelt.  Dit geeft meteen aan wat de voorkeursbehandeling zal zijn.
De symptomen bij kinderen zijn luid snurken, onrustig slapen, abnormale slaaphouding, bedplassen en overmatige
slaperigheid overdag met concentratievermindering. De rol van snurken en OSAS bij kinderen wordt steeds duidelijker
bij school- en gedragsproblemen. Voor kinderen zijn de normen van de diverse indexen anders dan bij volwassenen.
Nog een belangrijke bemerking: recent onderzoek toonde aan dat ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) bij
kinderen zijn oorzaak kan vinden in OSAS en dat verwijderen van de keelamandelen een gunstig effect kan hebben.
6/ De invloed van snurken en OSAS op onze slaap.
We moeten hier duidelijk een onderscheid maken tussen snurken én OSAS.
Snurken alleen heeft vooral invloed op de slaap van de partner met alle gevolgen van dien. De patiënt zelf ondervindt
meestal geen problemen.
Bij OSAS ligt dat anders. Wanneer de OSAS patiënt dreigt in een diepe slaap te raken ontspannen de spieren waardoor
de tong en het zachte weefsel in de keel naar achteren valt, en de ademhaling stokt door de belemmering van de bovenste
luchtweg.  Na enige seconden volgt een wekreactie. Deze cyclus herhaalt zich vele malen tijdens de volledige slaap.
De patiënt is zich meestal niet bewust van deze wekreacties en dommelt verder; doch zijn diepe slaap wordt hierdoor
wel ernstig verstoord, wat zich overdag kan vertalen in overdreven slaperigheid (fig 3.).
Regelmatig ’s nachts naar het toilet moeten (nycturie/polyurie) is een ernstige indicatie dat iemand niet in een diepe slaap
komt, anders zouden deze vitale processen zijn stilgelegd. Andere symptomen zijn: nachtzweten, enuresis nocturna  (bed-
plassen), hoofdpijn ’s morgens, misselijkheid ’s morgens, enkeloedeem, concentratiestoornissen, gastro-oesophagele reflux.

images3  fig 3.Overdreven slaperigheid kan nare gevolgen hebben.
7/ Wat zijn de gevolgen van slaapdeprivatie (slaapgebrek)?
Bijna alle essentiële systemen in ons lichaam worden ontregeld. Zowel de hormonale balans, de immunologische afweer,
het maag-darmstelsel, de bloeddrukregulatie als de urine productie raakt in de war.Mensen met een slaaptekort zijn niet
alleen snel slaperig overdag, ze raken makkelijker geïrriteerd, leiden aan concentratie verlies, desoriëntatiegevoel en ver-
minderde intellectuele activiteit. En dát werkt in op omgeving, werk en gezin. Het gaat hem dus niet alleen om de kwan-
titeit maar om de kwaliteit van de slaap.
8/ OSAS en zuurstofgebrek en comorbiditeit.
Elke ademstilstand zorgt niet alleen voor een verstoord slaappatroon maar ook een daling van het zuurstofgehalte in het
bloed. Deze  zuurstof tekorten (desaturaties) zorgen samen met het slaap tekort voor een omvangrijke comorbiditeit: of
ziekten die samenhangen met OSAS.  Er is ontegesprekelijk een verband tussen:
– OSAS en depressiviteit
– Snurken, Osas en overgewicht, obesitas en diabetes
– OSAS en hart- en vaatziekten
– OSAS en karakterverandering: prikkelbaarheid
– OSAS en seksualiteit: verminderde libido en potentie

9/ De behandeling.
Beschikbare behandelingen voor de verschillende indicatiegebieden

ingreep                                     voor wie/wanneer                      kenmerk                         bijzonderheid
KNO-ingrepen                                                                                                         gespecialiseerd NKO-arts
– verbeterde neuspassage            voornamelijk voor snurkers        éénmalige ingreep             enigszins belastend
– verstevigen verhemelte             voornamelijk voor snurkers        éénmalige wellicht            nauwelijks belastend
..(RFTT) (coblatie)                                                                   herhaalde ingreep
– wegsnijden delen ver-               snurkers en licht OSAS             éénmalige ingreep              enigszins belastend
..hemelte en huig (LAUP)
– wegsnijden huig, amandelen       licht tot matig OSAS evt.          éénmalige ingreep             basis van kno-chirurgie
..en delen verhemelte (UPPP)       zware snurkers                                                              m.b.t. snurken en OSAS;
belastende en niet geheel
zonder risico.
– verstevigen tongbasis               licht tot matig OSAS                  éénmalige ingreep            enigszins belastend
– vastzetten tongbeen                 licht tot matig OSAS                   éénmalige ingreep            belastend
– combinatie van ingrepen          licht tot matig OSAS evt.             éénmalige ingreep            kan belastend zijn
……………………………………….zware snurkers
Tandarts / Orthodontist                                                                                               Dental Sleep Professionals
…………………………………………………………………………………………………………………..geaccrediteerd door EADSM*
Intraorale apparaten
– Soft Palate Lifters                                                                                                       geen bewijs van effectiviteit
– Tongue-Retainer Devices (TRD)                                                                                   belastend, minder effectief
– Anti-snurkbeugel (MRA)          snurkers en licht tot matig          iedere nacht toepassen     wint aan populariteit;
……………………………………….OSAS en CPAP intoleranten                                              goed gebit is basis.
……………………………………………………………………………………………………………………zéér effectief

Longarts/neuroloog                                                                                                         in slaapklinieken
openblazen luchtweg                 matig tot ernstig OSAS, bij          iedere nacht toepassen      meest toegepaste en aan-
….(CPAP)                               uitzondering snurkers en                                                   bevolen behandeling bij OSAS
……………………………………….licht OSAS                                                                      slecht verdragen
Kaakchirurg
– aanspannen tongspier              voornamelijk bij OSAS                  éénmalige ingreep             incidentele toepassing, belastend
– naar voor verplaatsen              zeer zwaar OSAS                          éénmalige ingreep            zeer efficiënt, zeer belastend
..kaken
Algemeen
– gaatje in luchtpijp                   zeer zwaar OSAS                          éénmalige ingreep             zeer efficiënt, zeer belastend
..(tracheotomie)
– maagband                             bij BMI > 35                                 éénmalige ingreep             zeer efficiënt
* EADSM European Academy of Dental Sleep Medicine – Europese vereniging van tandartsen gespecialiseerd in de dentale behandeling van Slaap problemen.

Wat kunnen wij U als behandeling aanbieden:  HET MANDIBULAIR REPOSITIE APPARAAT of MRA, MAD, snurkbeugel.
Het MRA is een mondapparaat , individueel op maat vervaardigd, die de onderkaak tijdens het slapen naar voor houdt waardoor
de keelholte open blijft.  Hierdoor nemen het snurken en/of apneus af. Deze apparaten (boven + onderdeel) hebben stelschroeven
die kunnen ingesteld of versteld worden zodat de gepaste positie kan vastgelegd worden (fig 4.)

 fig 4 Somnodent van Somnomed.
Op de markt zijn zo’n 80 tal verschillende ontwerpen van apparaten: “boil and bite” toestanden en
“Custom made” apparaten. Wij prefereren de behandeling met het custom made Somnodent Flex apparaat.
Het wordt heel goed verdagen door onze patiënten.

10/ Verloop van de behandeling met MRA.
a/ Omdat er een tussenkomst voorzien is voor het apparaat moeten er twee voorwaarden voldaan worden.
Eerst en vooral moet elke patiënt een slaaponderzoek ondergaan in een erkend centrum. Als dat slaap-
onderzoek een AHI vaststelt van > dan 5 dan komt de patiënt in aanmerking voor tussenkomst door
zijn ziekenfonds.
b/ In een volgende zittijd worden een aantal Rx-opnames genomen. De eerste is een OPG, dit is een
algemeen beeld van alle aanwezige tanden – deze opname dient om na te gaan of alle tanden wel voldoende
gezond en sterk zijn om het MRA te kunnen dragen. De tweede opname is een dubbele laterale schedel-
röntgenfoto; hiermee simuleren we al min of meer de voorwaartse positie van de onderkaak en evalueren
we het effect ervan op de bovenste luchtweg.
c/ Optioneel kunnen we aan de hand van een simulatiebeet het effect van het MRA nabootsen tijdens een
kortstondige sedatie. Dit moet uiteindelijk de geschiktheid op de behandeling met een MRA bevestigen, indien
de patiënt niet geschikt mocht zijn voor MRA behandeling wordt hij doorverwezen voor een ander behandelings
mogelijkheid.
d/ Als de patiënt geschikt wordt bevonden, wordt in deze zittijd overgegaan tot de afdrukname voor het ver-
vaardigen van het MRA.  Ook wordt in deze zittijd de meest geschikte positie van de onderkaak geregistreed,
met de George Gauge (fig 5.)

 fig 5. registratie van de voorwaartse positie van de onderkaak met de George Gauge.
e/ na een viertal weken wordt het apparaat bij de patiënt geplaatst.

 fig 6. Somnodent Flex boven en onderkaak.

11/ Antisnurkbeugel als behandeling van snurken en apneu.

a/ Niet voor iedereen?
De eerste vereiste is dat er voldoende eigen tanden aanwezig zijn in boven- en onderkaak, men neemt
aan, gemiddeld 5 in bovenkaak én 5 in onderkaak eventueel aangevuld met een partiële prothese.
Naast gezond en gave of verzorgde tanden moet ook het steunweefsel waarin de tanden zitten gezond
zijn (paradontium).  Patiënten met een volledig kunstgebit zijn niet a prior ongeschikt voor het dragen
van een MRA: extra verankeringen, zoals implantaten moeten hier hulp bieden. Weet dat ongeveer 1/3
van de patiënten, die baat zouden hebben bij het dragen van een MRA ongeschikt zijn omwille van on-
gunstige gebits- en/of kaaktoestand. Gelukkig is er een kentering in de mondgezondheid.
Naast een gezonde gebits- en kaaktoestand is ook vereist dat de patiënt voldoende de mond kan openen
(> 25mm) en de onderkaak minstens 5 mm naar voor kan schuiven (protruderen).
Het apparaat geneest U niet echt, het omzeilt het probleem van een nauwe keel en/of slappe weefsels in
mond en keel waardoor snurken en obstructies ontstaan.  U moet dus het apparaat Uw leven lang elke
nacht blijven dragen!

!Een MRA behandeling is doeltreffend bij patiënten met onacceptabel snurken en licht tot matig OSAS!

b/ Bijzonderheden
Ondertussen zijn er wereldwijd zo’n 90 tal verschillende snurkapparaten geregistreerd, waakzaamheid is
dus geboden. Laat U door deskundigen adviseren, wij zijn als specialisten niet voor niks geaccrediteerd door
het EADSM !
De antisnurkbeugel heeft vele synoniemen: intraorale prothese, oral appliance, oral device,
monobloc of MAD (mandibular advancement device). Meest gebruikte apparaten bestaan uit twee delen
al of niet verbonden met een stelschroef. In tegenstelling tot de verkrijgbare boil and bite apparaten – die
met heet water op maat gebracht worden en totaal GEEN effect hebben, worden onze apparaten individueel
per patiënt vervaardigd (Custom made) en zijn wereldwijd door tientallen studies erkend als het meest efficiënt.
c/ Werkzaamheid.
Het effect van het MRA is toe te schrijven aan:
– een verbreding van de bovenste luchtweg (BLW) tijdens de slaap;
– grotere spierspanning in BLW tijdens de slaap; en
– stabilisatie van de onderkaak en het tongbeen, hierdoor wordt het dichtklappen van de BLW door de tong ver-
hinderd;
door het naar voor brengen van de onderkaak.  Het naar voor brengen (titreren) is individueel verschillend en
de meest gunstige therapeutische afstand wordt bij iedere patiënt afzonderlijk bepaald en vastgelegd.

  fig 7. schematische voorstelling van de werking van het MRA

d/ Bijwerkingen:
Kortetermijnneveneffecten                                                              Langetermijnneveneffecten
– droge mond                                                                                – afname over- en voor beet
– overdreven speekselvloed                                                             – posterieure open beet
– gevoelige gebitselementen                                                             – relatieve mesio-occlusie
– stijve kauwspieren/ pezen                                                             – toename voorwaartse beweeglijkheid onderkaak
– pijn aan kaakgewrichten                                                               – parodontale problemen
……………………………………………………………………………………   – schade aan gebitselementen, restauraties

Bronnen: – Leerboek Slaap & Slaapstoornissen. J. Verbraecken – B. Buyse – H. Hamburger – V. van Kasteel – R. van Steenwijk (red.). Acco Leuven / Den Haag 2013
              – Leven met Snurken en Apneu. N. de Vries, P-H van Mechelen.  Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2011.